Welkom op de aanmeldpagina van Synaeda Buitenpost

Let op: Als de aanmelding een kind of jongere tot 16 jaar betreft, vul bij andere informatie de volgende gegevens in van de gezaghebbende ouders:
Naam
Geboortedatum
Burgerservicenummer (BSN)
Telefoonnummer
Email adres (Hierop ontvangt u het toestemmingsformulier voor toestemming van behandeling van uw kind)


Toestemming en verklaring

Middels het verzenden van het aanmeldformulier verklaart u het volgende:
  • Via website, informatiefolder en/of Secretaresse is u duidelijk gemaakt en geworden welke wet- en regelgeving (onder andere privacywetgeving) van toepassing is, hoe de intake- en onderzoeksprocedure verlopen, welke behandelmogelijkheden kunnen worden geboden en wat de verdere werkwijze is
Daarnaast geeft u toestemming voor inschrijving en dossiervoering.

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel 
Email 

Verwijzer

Verwijzer type 
Verwijzer contactpersoon 

Verwijzer adres

Adres 
Postcode / Plaats
 / 
Verwijzer telefoon 
Mogen wij contact opnemen met verwijzer? 

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Behandeling

Voorkeurslocatie 

Overige gegevens

BSN 
 
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj
Geboorteplaats 
Geboorteland 
Opleiding 
Leefsituatie 
Burgerlijke staat 
Werksituatie 
Ouderlijk gezag 

Verzekering

Verzekeringpolisnummer 
Verzekeraar 
Reden aanmelding 
Klachthistorieomschrijving 
Welke medicatie gebruikt U? 
Andere informatie